En Afrique subsaharienne, un enfant meurt du paludisme toutes les deux minutes
Ces dernières décennies, les thérapies combinées à base d’artémisinine (ACT) ont pourtant permis de sauver de nombreuses vies, grâce à leur capacité à guérir rapidement les infections palustres et à contourner la résistance aux anciens médicaments
Cependant, un nouvel enjeu sanitaire inquiète les experts : des signes de résistance aux traitements antipaludiques standards apparaissent chez les enfants africains, menaçant d’annihiler une partie des progrès accomplis dans la lutte contre cette maladie.
Des données alarmantes : la résistance partielle à l’artémisinine en hausse
Une étude récente publiée en novembre 2024 a révélé qu’en Ouganda, plus de 10 % des enfants atteints de paludisme grave sont infectés par des parasites Plasmodium falciparum porteurs de mutations les rendant résistants aux dérivés de l’artémisinine
Il s’agit de la première documentation d’une telle résistance chez des enfants africains souffrant de formes sévères de paludisme
Concrètement, chez 11 des 100 enfants étudiés, le parasite a mis plus de cinq heures à voir sa charge réduite de moitié malgré le traitement – signe d’une clairance parasitaire ralentie indicatrice d’une résistance partielle
Ces mêmes enfants hébergeaient des souches présentant des mutations du gène Pfkelch13, marqueurs génétiques connus pour conférer une tolérance aux artémisinines
De plus, 10 % des enfants traités dans cette cohorte ougandaise ont rechuté dans le mois suivant le traitement, avec une nouvelle crise palustre causée par la même souche parasitaire qu’à l’admission
Autrement dit, malgré un traitement complet (perfusions d’artésunate suivies d’un ACT oral à base d’artéméther-luméfantrine), le parasite n’avait pas été totalement éliminé et a pu proliférer à nouveau. Ces rechutes, bien que toutes guéries après coup, suggèrent une efficacité en baisse non seulement de l’artémisinine, mais possiblement aussi de la luméfantrine, le médicament partenaire de l’artémisinine dans ce traitement
Les auteurs de l’étude soulignent le caractère « particulièrement alarmant pour l’Afrique et surtout pour les enfants » de ces constats
D’après le dernier rapport mondial de l’OMS, l’Afrique concentre 95 % des ~608 000 décès annuels dus au paludisme, et la grande majorité de ces décès concernent des enfants de moins de cinq ans
Une perte d’efficacité des traitements antipaludiques de première ligne aurait donc des conséquences dévastatrices sur la mortalité infantile.
Aux origines du phénomène : causes de la résistance et zones touchées
Les résistances aux antipaludiques ne sont pas nouvelles à l’échelle mondiale. L’artémisinine, introduite massivement il y a une vingtaine d’années, avait pris le relais de médicaments comme la chloroquine ou la sulfadoxine-pyriméthamine, devenus inefficaces dans de nombreuses régions à cause de résistances du parasite. Hélas, dès 2008, les premiers signes de résistance partielle à l’artémisinine ont été observés en Asie du Sud-Est (Cambodge)
Quelques années plus tard, en 2013, des cas de résistance complète aux dérivés de l’artémisinine y étaient confirmés, associés à des échecs thérapeutiques majeurs
Longtemps épargnée, l’Afrique est désormais rattrapée par ce fléau. Depuis 2021, plusieurs pays d’Afrique de l’Est ont signalé l’émergence de parasites résistants : d’abord l’Ouganda, le Rwanda et Djibouti, puis l’Éthiopie en 2023
Des recherches menées en Érythrée ont également mis en évidence l’apparition et la diffusion d’une souche locale porteuse d’une mutation Pfkelch13 inédite (622I) conférant une résistance à l’artémisinine
Alarmant, ce parasite érythréen présente en outre une altération génomique le rendant indétectable par les tests de diagnostic rapide utilisés sur le terrain
De même, aux frontières entre la Tanzanie, le Rwanda et l’Ouganda, des études ont relevé un taux élevé (jusqu’à 22 % des échantillons) de parasites porteurs de la mutation R561H du gène K13, un marqueur clé de la pharmacorésistance à l’artémisinine
Les causes de cette résistance émergente sont multifactorielles. Sur le plan biologique, elle est due à des mutations génétiques du parasite – notamment sur le gène Pfkelch13 – qui ralentissent l’action de l’artémisinine et permettent à Plasmodium de survivre au traitement
Ces mutations sont apparues sous la pression de sélection exercée par l’utilisation massive des médicaments : partout où l’on administre beaucoup d’antipaludiques, les rares parasites mutés capables de tolérer le traitement ont un avantage et se multiplient. Contrairement à ce que l’on a pu penser initialement, la résistance africaine n’est pas simplement le résultat d’une importation depuis l’Asie, « les souches résistantes apparues en Afrique ne portaient pas les mêmes mutations […] que celles isolées en Asie », explique le Dr Marc Thellier. « En Afrique, la résistance a émergé indépendamment et plus tard qu’en Asie : la pression exercée par les médicaments y est moins forte et la diversité génétique des souches du parasite plus grande »
Autrement dit, le phénomène est apparu localement, probablement de façon multiple, dans des contextes où les traitements ont été déployés à grande échelle ces dernières années.
D’autres facteurs aggravants contribuent à l’évolution de ces résistances. L’usage inadéquat des médicaments – par exemple des traitements interrompus trop tôt, des doses insuffisantes ou l’emploi de monothérapies à base d’artémisinine au lieu d’une combinaison – favorise l’adaptation du parasite. La qualité des médicaments entre aussi en jeu : des antipaludiques de qualité inférieure ou contrefaits, ne contenant pas assez de principe actif, exposent le parasite à une dose sub-létale qui l’encourage à développer des mécanismes de survie. Par ailleurs, certaines régions africaines ayant réduit la transmission du paludisme (grâce aux moustiquaires, à la pulvérisation d’insecticides, etc.) peuvent involontairement créer un terrain propice à la résistance : dans ces zones de faible transmission, chaque cas clinique est traité agressivement par des médicaments, ce qui exerce une forte pression de sélection sur un nombre réduit de parasites survivants
Enfin, la propagation transfrontalière est un risque réel – les parasites ne s’arrêtant pas aux frontières, une souche résistante apparue localement peut se diffuser aux pays voisins via les déplacements de populations, comme le souligne la situation à la frontière Tanzanie-Rwanda-Ouganda
Conséquences sur la santé publique et défis pour les systèmes locaux
L’extension de la résistance aux traitements antipaludiques en Afrique représenterait un coup majeur pour la santé publique. Si les ACT – traitement de première intention – perdent de leur efficacité, on peut craindre une augmentation des cas de paludisme mal soignés, évoluant vers des formes graves, en particulier chez les jeunes enfants. Les hôpitaux risqueraient de voir affluer davantage d’enfants atteints de paludisme sévère ne répondant pas rapidement aux médicaments habituels, nécessitant des prises en charge plus lourdes (perfusions prolongées, traitements de secours, transfusions pour l’anémie sévère, etc.). Beaucoup de centres de santé ruraux, déjà limités en personnel et en ressources, seraient mis en grande difficulté s’ils devaient gérer des échecs thérapeutiques fréquents et recourir à des traitements de deuxième ligne plus coûteux ou plus complexes.
Les conséquences à l’échelle continentale pourraient être dramatiques. D’après une modélisation de l’Imperial College reprise par l’OMS, un scénario de résistance généralisée de P. falciparum à l’artémisinine et à son médicament partenaire engendrerait 16 millions de cas de paludisme supplémentaires par an en Afrique, dont 360 000 cas graves de plus, aboutissant à près de 80 000 décès supplémentaires chaque année
Une telle situation représenterait un recul considérable, alors que le paludisme tuait environ 620 000 personnes en 2021. Le coût économique a été estimé à 1 milliard de dollars annuels supplémentaires, sans compter l’impact sur le développement des communautés touchées
Même sans aller jusqu’au pire scénario, des signes de perte progressive d’efficacité risquent de compromettre les objectifs de réduction de la mortalité infantile. L’OMS signalait déjà un ralentissement des progrès : entre 2021 et 2022, on a enregistré 5 millions d’infections palustres de plus dans le monde, et la tendance à la baisse des décès stagne
Si rien n’est fait, la résistance pourrait faire repartir à la hausse le nombre de victimes du paludisme, anéantissant les gains obtenus depuis 20 ans. Les systèmes de santé locaux devront donc faire face à un double défi : soigner efficacement les patients malgré l’évolution du parasite, et prévenir une propagation plus large de ces souches résistantes.
Regards d’experts et alertes des organisations internationales
Face à cette menace naissante, les spécialistes du paludisme et les grandes organisations sanitaires mondiales multiplient les avertissements. « Les résistances aux dérivés de l’artémisinine sont en train de prendre de l’ampleur, et cette progression semble assez rapide », observe le Dr Marc Thellier, responsable du Centre national de référence du paludisme en France, en réaction aux résultats ougandais
Les chercheurs ayant mené l’étude en Ouganda, dont le Dr Chandy John (Université d’Indiana) et le Dr Robert Opoka (Université Makerere), soulignent que « les thérapies à base d’artémisinine sont essentielles depuis 20 ans dans la lutte contre le paludisme »
Ils ajoutent que la découverte de parasites partiellement résistants chez de jeunes enfants atteints de paludisme grave est préoccupante et « soulève la question de la nécessité de nouveaux traitements pour le paludisme sévère » si ces observations se confirment ailleurs
En clair, les protocoles actuels pourraient devoir évoluer prochainement.
Du côté de l’Organisation mondiale de la santé (OMS), on insiste sur l’importance de ne pas céder à la panique tout en préparant la riposte. « Même si la résistance aux antipaludiques est un sujet de préoccupation sérieux, les ACT restent à ce jour le meilleur traitement disponible contre le paludisme à P. falciparum », rappelle le Dr Pascal Ringwald, coordinateur du Programme mondial paludisme de l’OMS
Les personnels soignants sont encouragés à continuer de prescrire ces traitements combinés, car la plupart des parasites y sont encore sensibles. Néanmoins, l’OMS a tiré la sonnette d’alarme dès 2022 en publiant une Stratégie de riposte face à la résistance aux antipaludiques en Afrique. « Nous n’avons pas beaucoup d’options pour soigner le paludisme… uniquement les ACT pour les formes non compliquées. Donc toute menace sur ces médicaments pourrait entraîner de nombreux cas et décès, ce que nous voulons évidemment éviter », avertit le Dr Dorothy Achu, responsable maladies tropicales au bureau régional Afrique de l’OMS
L’OMS et ses partenaires encouragent ainsi une surveillance renforcée et des actions anticipées pour contenir le problème tant qu’il est encore circonscrit à certaines zones.
Les organisations internationales dédiées à l’enfance, comme l’UNICEF, partagent ces préoccupations. Le paludisme reste l’une des maladies les plus meurtrières pour les enfants en Afrique, et l’émergence d’une pharmacorésistance menace des millions de jeunes vies. Aux côtés de Gavi et de l’OMS, l’UNICEF soutient notamment l’introduction à grande échelle des vaccins antipaludiques pour atténuer l’impact de la maladie
En octobre 2023, deux vaccins (RTS,S de GSK/PATH et R21 de l’Université d’Oxford) ont été approuvés par l’OMS, offrant un nouvel outil de protection partielle contre le paludisme
Bien que la vaccination ne remplace pas les traitements curatifs, les experts y voient un espoir pour réduire significativement l’incidence du paludisme chez les enfants et donc la dépendance aux médicaments menacés. « Quatre ans après la vaccination, 36 % des enfants ayant reçu le RTS,S n’ont pas fait de paludisme clinique », souligne le Dr Thellier, ce qui démontre l’impact possible en termes de prévention
L’OMS note qu’à la mi-2024, dix pays africains avaient déjà intégré l’un de ces vaccins dans leurs programmes, et quinze autres préparaient leur introduction d’ici fin 2024
Cet engagement international illustre la mobilisation générale pour protéger les progrès accomplis dans la survie de l’enfant en Afrique.
Stratégies de lutte contre la résistance émergente
Pour faire face à cette nouvelle menace, une riposte multidimensionnelle est nécessaire, mêlant surveillance, innovation thérapeutique et renforcement des mesures préventives.
1. Renforcer la surveillance et la recherche : Il est crucial d’améliorer la détection précoce des résistances et de suivre leur évolution. L’OMS recommande d’intensifier le suivi de l’efficacité des antipaludiques sur le terrain en Afrique, via des études régulières in vivo (tests d’efficacité thérapeutique) et in vitro (analyses moléculaires des parasites)
Des réseaux de surveillance doivent identifier rapidement l’apparition de mutations comme K13 (C580Y, R561H, etc.) ou toute hausse inhabituelle des échecs de traitement. Les laboratoires de référence, soutenus par des institutions internationales, sont appelés à collaborer pour analyser les échantillons et partager les données en temps réel. En parallèle, investir dans la recherche est indispensable afin de mieux comprendre les mécanismes de résistance et d’orienter la prise de décision.
2. Optimiser l’utilisation des outils existants : Une des priorités est de préserver l’efficacité des traitements actuels aussi longtemps que possible. Cela passe par une utilisation rationnelle des ACT : chaque patient doit être traité à bon escient, avec un traitement complet et à la bonne posologie
Les programmes nationaux de lutte contre le paludisme doivent veiller à ce que les soins suivent scrupuleusement les protocoles (durée du traitement respectée, pas d’arrêt dès l’amélioration des symptômes, etc.). La régulation des médicaments est tout aussi importante : éliminer du marché les monothérapies à base d’artémisinine (interdites par l’OMS) et lutter contre les faux médicaments qui favorisent les résistances. Par ailleurs, le bon usage des tests de diagnostic doit être renforcé : traiter uniquement les cas confirmés de paludisme évite l’administration inutile d’antipaludiques pour d’autres fièvres, limitant ainsi la pression de sélection sur le parasite
3. Adapter les protocoles thérapeutiques : Si des foyers de résistance sont confirmés, les autorités sanitaires devront ajuster rapidement les traitements recommandés. Comme le suggèrent les experts, en cas de résistance à la luméfantrine avérée, il pourrait être nécessaire de remplacer ce partenaire par un autre antipaludique dans les combinaisons thérapeutiques orales
Des thérapies de secours existent déjà pour les échecs de traitement (par exemple, la quinine intraveineuse ou l’artésunate intraveineux prolongé, combinés à d’autres molécules). À plus long terme, des nouvelles combinaisons sont en cours d’étude pour prendre le relais des ACT classiques. L’une des pistes est l’utilisation de trithérapies antipaludiques (TACT), où l’on associe trois principes actifs au lieu de deux, afin de compliquer davantage le travail évolutif du parasite
Des essais cliniques ont lieu pour évaluer ces trithérapies en Afrique, avec l’espoir qu’elles puissent juguler l’émergence de souches multi-résistantes. En outre, plusieurs molécules innovantes sont en développement (nouvelles familles d’antipaludiques n’appartenant pas à l’artémisinine) et pourraient, d’ici quelques années, étoffer l’arsenal thérapeutique disponible.
4. Intensifier la prévention et la lutte antivectorielle : La meilleure façon de réduire l’impact de la résistance est encore d’éviter que les enfants contractent le paludisme. Toutes les mesures de prévention éprouvées doivent être renforcées. La distribution universelle de moustiquaires imprégnées d’insecticide demeure une priorité, accompagnée d’actions d’éducation pour leur bon usage et renouvellement régulier
Les campagnes de pulvérisation intradomiciliaire d’insecticides dans les zones endémiques contribuent également à faire chuter le nombre de moustiques vecteurs. Dans le Sahel, la chimioprévention saisonnière du paludisme chez l’enfant (administration préventive de médicaments pendant la saison des pluies) a montré son efficacité et devrait être maintenue tant qu’elle reste bénéfique – en surveillant toutefois l’éventuel développement de résistances aux médicaments utilisés dans ce contexte. Surtout, l’introduction progressive de la vaccination antipaludique ouvre une nouvelle ère : en combinant interventions médicales et vaccinales, on peut espérer réduire significativement l’incidence du paludisme. Moins il y aura de cas, moins les parasites seront exposés aux médicaments, ce qui limitera d’autant les occasions pour eux de développer des résistances.
5. Renforcer les systèmes de santé locaux : Enfin, aucun plan de lutte ne peut réussir sans des systèmes de santé solides. Les pays africains confrontés à ces nouveaux défis auront besoin de financements accrus et de soutien technique pour former les personnels de santé, améliorer les infrastructures de laboratoire et assurer la disponibilité des médicaments de seconde ligne. L’OMS insiste sur le fait que toutes les interventions envisagées s’appuient sur des systèmes de santé robustes et des soins primaires renforcés
Il s’agit notamment de doter les centres de santé périphériques des outils nécessaires pour diagnostiquer rapidement les cas suspects de résistance (tests moléculaires, microscopes de qualité) et pour référer les cas graves à des hôpitaux équipés. La coopération internationale – via des programmes comme le Fonds mondial, PMI (President’s Malaria Initiative) ou Unitaid – sera déterminante pour appuyer logistiquement et financièrement ces efforts.
Recommandations pour freiner la propagation de la résistance
Afin de prévenir une crise de résistance à grande échelle, les experts préconisent une série de mesures prioritaires :
- Surveillance accrue et partage des données – Mettre en place des réseaux de suivi de la sensibilité aux médicaments (tests d’efficacité à 28 jours, surveillance des mutations) et diffuser rapidement les informations aux autorités et à l’OMS
- Utilisation rationnelle des traitements – Assurer que chaque cas confirmé de paludisme soit traité correctement avec une ACT efficace, complète et bien dosée, conformément aux directives nationales. Éviter strictement les monothérapies et éliminer les médicaments de qualité douteuse du circuit de distribution.
- Adaptation rapide des politiques thérapeutiques locales – Réviser les protocoles dès que des signes de résistance émergent dans une région (par exemple, changer de combinaison thérapeutique ou introduire une trithérapie pilote). Fournir aux soignants des directives actualisées et former ces derniers à la prise en charge des échecs de traitement.
- Recherche et développement de nouveaux antipaludiques – Intensifier le soutien à la recherche pharmaceutique pour développer de nouvelles molécules et combinaisons capables de contourner les résistances actuelles. Encourager les essais cliniques en Afrique pour disposer de données locales sur l’efficacité des traitements innovants.
- Renforcement des mesures préventives – Poursuivre et amplifier les programmes de distribution de moustiquaires, de pulvérisation et de chimioprévention, en ciblant en priorité les zones où une résistance est détectée, afin de réduire la transmission et donc le nombre de traitements nécessaires. Parallèlement, intégrer la vaccination antipaludique dans les calendriers de vaccination des pays éligibles, avec le soutien d’organisations comme l’OMS, l’UNICEF et Gavi.
- Coopération internationale et financement durable – Appeler à une solidarité internationale pour financer les efforts anti-paludiques face à cette nouvelle menace. Les organisations internationales devraient soutenir les pays africains dans la mise en œuvre des stratégies de lutte (fourniture de tests de diagnostic avancés, renforcement des stocks de médicaments alternatifs, déploiement des vaccins…). Une coordination transfrontalière sera également nécessaire pour contenir la propagation des souches résistantes au-delà des frontières.
Agir maintenant pour préserver l’efficacité des traitements
La constatation d’une résistance naissante aux traitements du paludisme chez les enfants en Afrique sonne comme un signal d’alarme. Si rien n’est fait, le parasite pourrait reprendre une longueur d’avance et faire payer un lourd tribut aux populations les plus vulnérables. À l’inverse, en agissant dès maintenant de manière coordonnée – surveillance vigilante, adaptation des traitements, prévention renforcée et innovation médicale – il est possible de contenir la propagation de ces souches résistantes. Les succès historiques contre le paludisme, tels que la baisse de la mortalité infantile grâce aux ACT, ne doivent pas être perdus. Avec l’appui des gouvernements, des communautés, des chercheurs et des organismes internationaux comme l’OMS et l’UNICEF, l’Afrique peut relever ce défi. Protéger l’efficacité des traitements actuels tout en développant les outils de demain sera crucial pour que les enfants africains continuent de gagner du terrain dans la lutte contre cette « grande tueuse » qu’est le paludisme.
À propos de l'auteur
